• Wie gelingt dir die Beantragung des Pflegegrades?
  • Widerspruch einlegen: Das kannst du tun
  • Grundlegendes zu den Pflegegraden

Insgesamt gibt es allein in Deutschland rund 5 Millionen Menschen, die Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen. Der Pflegegrad bestimmt darüber, welche Leistungen du in Anspruch nehmen kannst und wie viel Geld du von der Pflegekasse erhältst. Doch was ist, wenn dein Antrag auf Pflegebedürftigkeit abgelehnt wird oder dein Pflegegrad zu niedrig eingeschätzt wird?

Den Pflegegrad beantragen und Widerspruch einlegen

Damit du die dir als Pflegebedürftige*r zustehenden Leistungen der Pflegeversicherung erhältst, musst du zunächst einen Antrag bei der Pflegekasse stellen. Die Antragstellung kann telefonisch erfolgen oder durch ein Anschreiben an die Krankenkasse. In der Regel reicht ein formloses Schreiben an die für dich zuständige Krankenkasse, du kannst jedoch auch ein entsprechendes Antragsformular anfordern. Kannst du den Antrag nicht selber stellen, gibt es die Möglichkeit, eine Bevollmächtigung für Familienangehörige, Bekannte oder Nachbar*innen auszustellen.

Die gesetzlich festgelegte Bearbeitungsfrist für deinen Antrag zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit liegt in der Regel bei 25 Tagen. Nach der Beantragung des Pflegegrades werden Gutachter*innen von der Pflegekasse beauftragt, die deine Pflegebedürftigkeit feststellen sollen. Der Medizinische Dienst (MD) ist für die Erfassung von Pflegebedürftigen, die gesetzlich krankenversichert sind, zuständig. Bist du privat versichert, prüft Medicproof deine Pflegebedürftigkeit. Das Gutachten wird nach der Prüfung direkt an die Pflegekasse versendet. Die anschließende Entscheidung der Pflegekasse erhältst du per Bescheid. Dieser sollte für dich als Versicherte*r möglichst transparent und nachvollziehbar sein.

Wurde dein Antrag auf einen Pflegegrad abgelehnt oder bist du mit der Zuteilung des Pflegegrades nicht einverstanden, hast du einen Monat nach Zustellung des Bescheides Zeit, Widerspruch einzulegen. Gibt es auf dem Schreiben von der Pflegekasse keinen Hinweis auf deine Möglichkeit, Widerspruch einzulegen, liegt die Frist bei einem Jahr. Es ist wichtig, dass du Widerspruch einlegst, wenn du die Entscheidung der Pflegekasse für falsch hältst. Damit dein Widerspruch erfolgreich ist, solltest du die Inhalte des Bescheids genau verstehen und eine gute Begründung haben.

Weitere wichtige Dinge rund um den Widerspruch

Es kann aus verschiedenen Gründen zu einer Fehleinschätzung gekommen sein. Einer davon ist beispielsweise, wenn du an dem Tag der Begutachtung ungewöhnlich fit und selbstständig warst. Zudem kann es sein, dass du deinen eigenen Bedarf an Unterstützung missverständlich dargestellt hast. Immerhin ist es oft nicht leicht, zuzugeben, dass man Hilfe benötigt. Darüber hinaus kann es sein, dass dein gesundheitlicher Zustand sich seit dem Zeitpunkt des Gutachtens deutlich verschlechtert hat. Zuletzt kann die Fehleinschätzung daran liegen, dass wichtige Aspekte der Pflege bei der Begründung außer Acht gelassen wurden. Bei deiner Begründung für den Widerspruch solltest du schriftlich formulieren, welchen konkreten Grund du für die falsche Einschätzung vermutest.

Bist du dir unsicher, an welchen Stellen dein Gutachten korrekt ist und an welchen Stellen deine Pflegebedürftigkeit zu niedrig eingeschätzt wurde, kannst du dich an Dritte wenden. Ärzt*innen, Pflegekräfte und Pflegeberater*innen können dich dabei unterstützend beraten. Im Anschluss an deinen Widerspruch wird in der Regel ein Zweitgutachten erstellt. Dies bedeutet, dass dich entweder noch einmal ein*e Gutachter*in besucht oder die bereits erstellten Unterlagen noch einmal durchgesehen werden.

Wird dein Einwand dennoch abgelehnt, hast du die Möglichkeit, den Weg über das Sozialgericht zu gehen. Hierbei gilt ebenso eine Frist von einem Monat, jedoch nach Zustellung des Widerspruchsbescheides. Entscheidest du dich für eine Klage, solltest am besten Beweismittel nennen oder beilegen können. Dazu zählen beispielsweise Zeug*innen oder Schreiben vom Arzt oder der Ärztin. Die Verbraucherzentrale bietet dir kostenlose Musterbriefe für Widerspruch und Klage an, die du verwenden kannst. Weitere Vorlagen findest du beispielsweise bei Pflege.de.

Das solltest du zu den Pflegegraden wissen

In Deutschland gab es bis zum 01. Januar 2017 noch ein System mit nur drei Pflegestufen. Im Anschluss wurde dieses System zu einem aus fünf Pflegegraden erweitert. Welchen Pflegegrad du erhältst, hängt von deinen körperlichen, psychischen und/oder kognitiven Beeinträchtigungen ab.

Das Verfahren der Begutachtung ist bundesweit einheitlich geregelt. Dabei gelten die im Sozialgesetzbuch XI festgeschriebenen Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit. Außerdem gelten die vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) ausgelegten Richtlinien bundesweit für die Begutachtungsverfahren. Um festzustellen, wie pflegebedürftig du bist, wird auf diese sechs Lebensbereiche geachtet:

  • Mobilität
  • Geistige und kommunikative Fähigkeiten
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  • Selbstversorgung
  • Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen – sowie deren Bewältigung
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Als Versicherte*r musst du in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung für mindestens 2 Jahre lang als Mitglied in die Pflegekasse eingezahlt haben. Diese Regelung gilt auch dann als erfüllt, wenn du für mindestens zwei Jahre familienversichert warst. Interessierst du dich im Detail dafür, was die Pflegegrade aussagen, kannst du dies in diesem Artikel nachlesen.

Fazit

Wird dein Antrag auf einen Pflegegrad nach der Begutachtung abgelehnt oder zu niedrig beurteilt, solltest du Widerspruch einlegen. Dafür hast du einen Monat lang Zeit, nachdem dich der Bescheid von der Pflegekasse erreicht hat. Möchtest du das Schreiben nicht selbstständig formulieren, kannst du dich an verschiedenen Vorlagen orientieren. Es ist wichtig, dass du eine zu niedrige Einschätzung nicht einfach annimmst, sondern dich für eine korrekte Beurteilung einsetzt.

Alles wichtige rund um das Thema Pflege findest du hier: